買替補償金制度　事前登録フォーム

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アンケートQ1　ドライブレコーダーご購入回数

初回2回目3回目以上

アンケートQ2　ドライブレコーダーご購入理由

過去に交通事故に遭って困った経験があった興味があったから交通事故の経験はないが、万が一に備えてその他

アンケートQ3　交通事故に遭ったことはありますか？

あるない

アンケートQ4　ご購入いただいたドライブレコーダーは、どちらでご購入されましたか。

小売店・量販店ディーラーインターネット通販その他

補償金規程に同意します（上の補償金規程必ずお読みください）

※スマートフォンで、上記の補償金規定を読んだ後、こちらの入力ページへ戻れない方はこちらをご覧ください。